Załącznik nr 1 do Uchwały nr XVIII/124/2016 Rady Miejskiej w Trzcielu z dnia 16 czerwca 2016r.
                 Załącznik nr 1 do Uchwały nr XIII/83/2015 Rady Miejskiej w Trzcielu z dnia 17 grudnia 2015r. 	
	Wieloletnia Prognoza Finansowa		1)			

	
	Wyszczególnienie	Dochody ogółem 	z tego:	
			 Dochody bieżące	w tym:	  Dochody majątkowe	w tym:	
				  dochody z tytułu udziału we wpływach z podatku dochodowego od osób fizycznych	  dochody z tytułu udziału we wpływach z podatku dochodowego od osób prawnych	  podatki i opłaty	w tym:	  z subwencji ogólnej	  z tytułu dotacji i środków przeznaczonych na cele bieżące		  ze sprzedaży majątku	  z tytułu dotacji oraz środków przeznaczonych na inwestycje	
							 z podatku od nieruchomości						
	Lp	1	1.1	1.1.1	1.1.2	1.1.3	1.1.3.1	1.1.4	1.1.5	1.2	1.2.1	1.2.2	
	Formuła	[1.1]+[1.2]											
	2016	23 131 376,36	23 000 885,36	2 812 762,00	130 000,00	4 363 908,00	2 481 569,00	8 062 833,00	6 847 265,36	130 491,00	130 000,00	0,00	
	2017	20 641 413,00	19 710 000,00	2 852 000,00	130 000,00	4 442 000,00	2 526 000,00	8 229 000,00	3 599 000,00	931 413,00	150 000,00	761 413,00	
	2018	20 363 000,00	20 063 000,00	2 923 000,00	130 000,00	4 554 000,00	2 589 000,00	8 434 000,00	3 689 000,00	300 000,00	180 000,00	0,00	
	2019	20 865 000,00	20 565 000,00	2 996 000,00	130 000,00	4 667 000,00	2 654 000,00	8 645 000,00	3 781 000,00	300 000,00	100 000,00	0,00	
	2020	21 379 000,00	21 079 000,00	3 071 000,00	130 000,00	4 784 000,00	2 720 000,00	8 862 000,00	3 875 000,00	300 000,00	100 000,00	0,00	
	2021	21 856 000,00	21 606 000,00	3 148 000,00	130 000,00	4 903 000,00	2 788 000,00	9 083 000,00	3 972 000,00	250 000,00	100 000,00	0,00	
	2022	22 205 000,00	22 146 000,00	3 227 000,00	130 000,00	5 026 000,00	2 858 000,00	9 310 000,00	4 072 000,00	59 000,00	59 000,00	0,00	
	2023	22 699 000,00	22 699 000,00	3 308 000,00	130 000,00	5 152 000,00	2 929 000,00	9 543 000,00	4 174 000,00	0,00	0,00	0,00	
	2024	23 267 000,00	23 267 000,00	3 390 000,00	130 000,00	5 280 000,00	3 003 000,00	9 782 000,00	4 278 000,00	0,00	0,00	0,00	
	
	1) Wzór może być stosowany także w układzie pionowym, w którym poszczególne pozycje są przedstawione w kolumnach, a lata w wierszach.
2) Zgodnie z art. 227 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z póź. zm.) zwanej dalej „ustawą”, wieloletnia prognoza finansowa obejmuje okres roku budżetowego oraz co najmniej trzech kolejnych lat. W sytuacji dłuższego  okresu prognozowania finansowego wzór stosuje się także dla lat  wykraczających poza minimalny (4 letni) okres prognozy, wynikający z art. 227 ustawy.
3) W pozycji wykazuje się kwoty wszystkich podatków i opłat pobieranych przez jednostki samorządu terytorialnego, a nie tylko podatków i opłat lokalnych.    	
	
	Strona	1		

	Wyszczególnienie	Wydatki ogółem	z tego:		
			 Wydatki bieżące	w tym:	 Wydatki majątkowe		
				z tytułu poręczeń i gwarancji	w tym:	   na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształconego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej, w wysokości w jakiej nie podlegają sfinansowaniu dotacją z budżetu państwa	  wydatki na obsługę długu	w tym:			
					gwarancje i poręczenia podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy 			odsetki i dyskonto określone w art. 243 ust. 1 ustawy 	w tym:			
									odsetki i dyskonto podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy, w terminie nie dłuższym niż 90 dni po zakończeniu programu, projektu lub zadania i otrzymaniu refundacji z tych środków (bez odsetek i dyskonta od zobowiązań na wkład krajowy) 	odsetki i dyskonto podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy, z tytułu zobowiązań  zaciągniętych na wkład krajowy
			
												x		
													
	Lp	2	2.1	2.1.1	2.1.1.1	2.1.2	2.1.3	2.1.3.1	2.1.3.1.1	2.1.3.1.2	2.2		
	Formuła	[2.1] + [2.2]											
	2016	24 608 789,36	22 375 975,36	3 446,00	0,00	0,00	165 425,00	165 425,00	5 000,00	66 455,00	2 232 814,00		
	2017	19 460 730,00	18 020 000,00	3 162,00	0,00	0,00	166 708,00	166 708,00	10 000,00	63 852,00	1 440 730,00		
	2018	19 351 024,00	18 233 024,00	3 023,00	0,00	0,00	125 856,00	125 856,00	0,00	47 877,00	1 118 000,00		
	2019	19 835 024,00	18 545 024,00	2 809,00	0,00	x	106 830,00	106 830,00	0,00	34 477,00	1 290 000,00		
	2020	20 460 824,00	18 690 824,00	2 602,00	0,00	x	98 594,00	98 594,00	0,00	22 063,00	1 770 000,00		
	2021	21 215 692,00	19 256 692,00	2 390,00	0,00	x	81 235,00	81 235,00	0,00	20 358,00	1 959 000,00		
	2022	21 636 617,00	19 615 819,00	2 180,00	0,00	x	51 061,00	51 061,00	0,00	7 061,00	2 020 798,00		
	2023	22 156 197,00	20 036 197,00	0,00	0,00	x	28 847,00	28 847,00	0,00	2 447,00	2 120 000,00		
	2024	22 884 733,00	20 608 733,00	0,00	0,00	x	18 600,00	18 600,00	0,00	600,00	2 276 000,00		
	
	4) W pozycji wykazuje się kwoty dla lat budżetowych 2013-2018.  		
	
	Strona	2	

	Wyszczególnienie	Wynik budżetu	Przychody budżetu	z tego:		
				 Nadwyżka budżetowa z lat ubiegłych	w tym:	 Wolne środki, o których mowa w art. 217 ust.2 pkt 6 ustawy	w tym:	  Kredyty, pożyczki, emisja papierów wartościowych	w tym:	Inne przychody niezwiązane z zaciągnięciem długu	w tym:		
					na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		
	Lp	3	4	4.1	4.1.1	4.2	4.2.1	4.3	4.3.1	4.4	4.4.1		
	Formuła	[1] -[2]	[4.1] + [4.2] + [4.3] + [4.4]										
	2016	-1 477 413,00	2 939 389,00	0,00	0,00	555 540,00	0,00	2 325 689,00	1 477 413,00	58 160,00	0,00		
	2017	1 180 683,00	380 706,00	0,00	0,00	0,00	0,00	380 706,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	1 011 976,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	1 029 976,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	918 176,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	640 308,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2022	568 383,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2023	542 803,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2024	382 267,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	5) W pozycji wykazuje się w szczególności  kwoty przychodów z tytułu prywatyzacji majątku oraz spłaty pożyczek udzielonych ze środków jednostki. 	
	
	Strona	3		

	Wyszczególnienie	Rozchody 
budżetu	z tego:		
			Spłaty rat kapitałowych kredytów i pożyczek oraz wykup papierów wartościowych	w tym:	 Inne rozchody niezwiązane ze spłatą długu		
				w tym łączna kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy	z tego:			
					kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń określonych w art. 243 ust. 3 ustawy	kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń określonych w art. 243 ust. 3a ustawy	kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń innych niż określone w art. 243 ustawy			
	Lp	5	5.1	5.1.1	5.1.1.1	5.1.1.2	5.1.1.3	5.2		
	Formuła	[5.1] + [5.2]		[5.1.1.1] + [5.1.1.2] + [5.1.1.3]						
	2016	1 461 976,00	1 359 976,00	57 527,00	0,00	57 527,00	0,00	102 000,00		
	2017	1 561 389,00	1 561 389,00	825 413,00	761 413,00	64 000,00	0,00	0,00		
	2018	1 011 976,00	1 011 976,00	72 500,02	0,00	72 500,02	0,00	0,00		
	2019	1 029 976,00	1 029 976,00	60 000,00	0,00	60 000,00	0,00	0,00		
	2020	918 176,00	918 176,00	62 094,04	0,00	62 094,04	0,00	0,00		
	2021	640 308,00	640 308,00	54 855,00	0,00	54 855,00	0,00	0,00		
	2022	568 383,00	568 383,00	25 607,00	0,00	25 607,00	0,00	0,00		
	2023	542 803,00	542 803,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2024	382 267,00	382 267,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	6) W pozycji wykazuje się w szczególności wyłączenia wynikające z art. 36 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej (Dz.U. poz. 1456 oraz z 2013 r. poz. 1199) oraz kwoty wykupu obligacji przychodowych. 	
	
	Strona	4		

	Wyszczególnienie	Kwota długu	Kwota zobowiązań wynikających z przejęcia przez jednostkę samorządu terytorialnego zobowiązań po likwidowanych i przekształcanych jednostkach zaliczanych do sektora  finansów publicznych	Relacja zrównoważenia wydatków bieżących, o której mowa w art. 242 ustawy		
				Różnica między dochodami bieżącymi a  wydatkami bieżącymi	Różnica między dochodami bieżącymi, skorygowanymi o środki     a wydatkami bieżącymi, pomniejszonymi 
o wydatki		
	Lp	6	7	8.1	8.2		
	Formuła			[1.1] - [2.1]	[1.1] + [4.1] + [4.2] - ([2.1] - [2.1.2])		
	2016	6 274 572,00	0,00	624 910,00	1 180 450,00		
	2017	5 093 889,00	0,00	1 690 000,00	1 690 000,00		
	2018	4 081 913,00	0,00	1 829 976,00	1 829 976,00		
	2019	3 051 937,00	0,00	2 019 976,00	2 019 976,00		
	2020	2 133 761,00	0,00	2 388 176,00	2 388 176,00		
	2021	1 493 453,00	0,00	2 349 308,00	2 349 308,00		
	2022	925 070,00	0,00	2 530 181,00	2 530 181,00		
	2023	382 267,00	0,00	2 662 803,00	2 662 803,00		
	2024	0,00	0,00	2 658 267,00	2 658 267,00		
	
	7) Skorygowanie o środki określone w przepisach dotyczy w szczególności powiększenia o nadwyżkę budżetową z lat ubiegłych, zgodnie z art. 242 ustawy.
8) Pomniejszenie wydatków bieżących, zgodnie z art. 36 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej, dotyczy lat 2013-2015.	
	
	Strona	5		

	Wyszczególnienie	Wskaźnik spłaty zobowiązań		
		Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, bez uwzględnienia zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego  i bez uwzględniania ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok.	Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, bez uwzględnienia zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego, po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok	Kwota zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego przypadających do spłaty w danym roku budżetowym, podlegająca doliczeniu zgodnie z art. 244 ustawy	Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok	Wskaźnik dochodów bieżących powiększonych o dochody ze sprzedaży majątku oraz pomniejszonych o wydatki bieżące, do dochodów budżetu, ustalony dla danego roku (wskaźnik jednoroczny) 	Dopuszczalny wskaźnik spłaty zobowiązań określony w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu ustawowych 
wyłączeń, 
obliczony w oparciu o plan 3 kwartału roku poprzedzającego pierwszy rok prognozy (wskaźnik ustalony w oparciu o średnią arytmetyczną z 3 poprzednich lat)	Dopuszczalny wskaźnik spłaty zobowiązań określony w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczony w oparciu o wykonanie roku poprzedzającego pierwszy rok prognozy (wskaźnik ustalony w oparciu o średnią arytmetyczną z 3 poprzednich lat)	Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczonego w oparciu o plan 3 kwartałów roku poprzedzającego rok budżetowy	Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczonego w oparciu o wykonanie roku poprzedzającego rok budżetowy		
	Lp	9.1	9.2	9.3	9.4	9.5	9.6	9.6.1	9.7	9.7.1		
	Formuła	([2.1.1.] + [2.1.3.1] + [5.1] ) / [1]	(([2.1.1] - [2.1.1.1])
 + ([2.1.3.1] - [2.1.3.1.1] - [2.1.3.1.2]) 
+ ([5.1] - [5.1.1]) ) 
/ ([1] - [15.1.1])
		(([2.1.1]-[2.1.1.1]) + ([2.1.3.1]-[2.1.3.1.1]-[2.1.3.1.2])+([5.1]-[5.1.1])+[9.5]) /([1]-[15.1.1])	(([1.1] - [15.1.1])+[1.2.1] - ([2.1]-[2.1.2]-[15.2]))/ ([1]-[15.1.1])	średnia z trzech poprzednich lat [9.5]	średnia z trzech poprzednich lat [9.5]	[9.6] – [9.4]	[9.6.1] – [9.4] 		
	2016	6,61%	6,05%	0,00	6,05%	3,26%	8,37%	8,77%	TAK	TAK		
	2017	8,39%	4,03%	0,00	4,03%	8,91%	5,85%	6,25%	TAK	TAK		
	2018	5,60%	5,01%	0,00	5,01%	9,87%	5,70%	6,10%	TAK	TAK		
	2019	5,46%	5,01%	0,00	5,01%	10,16%	7,35%	7,35%	TAK	TAK		
	2020	4,77%	4,37%	0,00	4,37%	11,64%	9,65%	9,65%	TAK	TAK		
	2021	3,31%	2,97%	0,00	2,97%	11,21%	10,56%	10,56%	TAK	TAK		
	2022	2,80%	2,65%	0,00	2,65%	11,66%	11,00%	11,00%	TAK	TAK		
	2023	2,52%	2,51%	0,00	2,51%	11,73%	11,50%	11,50%	TAK	TAK		
	2024	1,72%	1,72%	0,00	1,72%	11,43%	11,53%	11,53%	TAK	TAK		
	
	9) W pozycji wykazuje się w szczególności wyłączenia wynikające z art.  36 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej oraz wyłączenia związane z emisją obligacji przychodowych. Identyczne wyłączenia dotyczą pozycji 9.6.1.	
	
	Strona	6		

	Wyszczególnienie	Przeznaczenie prognozowanej nadwyżki budżetowej	w tym na:	Informacje uzupełniające o wybranych rodzajach wydatków budżetowych		
			Spłaty kredytów, pożyczek i wykup papierów wartościowych 	Wydatki bieżące na wynagrodzenia i składki od nich naliczane	Wydatki związane z funkcjonowaniem organów jednostki samorządu terytorialnego 	Wydatki objęte limitem, o którym mowa w art. 226 ust. 3 pkt 4 ustawy	z tego:	Wydatki inwestycyjne kontynuowane	Nowe wydatki inwestycyjne	Wydatki majątkowe w formie dotacji 		
							   bieżące	   majątkowe					
	Lp	10	10.1	11.1	11.2	11.3	11.3.1	11.3.2	11.4	11.5	11.6		
	Formuła					[11.3.1] + [11.3.2]							
	2016	0,00	0,00	9 097 021,76	2 106 502,00	598 314,00	0,00	598 314,00	598 314,00	1 487 500,00	147 000,00		
	2017	1 180 683,00	1 180 683,00	9 235 000,00	2 212 000,00	598 314,00	0,00	598 314,00	598 314,00	842 416,00	0,00		
	2018	1 011 976,00	1 011 976,00	9 466 000,00	2 267 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	1 118 000,00	0,00		
	2019	1 029 976,00	1 029 976,00	9 703 000,00	2 324 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	1 290 000,00	0,00		
	2020	918 176,00	918 176,00	9 945 000,00	2 382 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	1 770 000,00	0,00		
	2021	640 308,00	640 308,00	10 194 000,00	2 441 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	1 959 000,00	0,00		
	2022	568 383,00	568 383,00	10 449 000,00	2 502 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	2 020 798,00	0,00		
	2023	542 803,00	542 803,00	10 710 000,00	2 565 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	2 120 000,00	0,00		
	2024	382 267,00	382 267,00	10 978 000,00	2 629 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	2 276 000,00	0,00		
	
	10) Przeznaczenie nadwyżki budżetowej, inne niż spłaty kredytów, pożyczek i wykup papierów wartościowych, wymaga określenia w objaśnieniach do wieloletniej prognozy finansowej.
11) W pozycji wykazuje się kwoty wydatków w ramach zadań własnych klasyfikowanych w dziale 750- Administracja publiczna w rozdziałach właściwych dla organów i urzędów jednostki samorządu terytorialnego   
    (rozdziały od 75017 do 75023). 
12) W pozycji wykazuje się wartość inwestycji rozpoczętych co najmniej w poprzednim roku budżetowym, którego dotyczy kolumna.
13) W pozycji wykazuje się wartość nowych inwestycji, które planuje się rozpocząć w roku, którego dotyczy kolumna.	
	
	Strona	7		

	Wyszczególnienie	Finansowanie programów, projektów lub zadań realizowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy		
		 Dochody bieżące  na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	 Dochody majątkowe  na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	 Wydatki bieżące na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	  Wydatki bieżące na realizację programu, projektu lub zadania wynikające wyłącznie z zawartych umów z podmiotem dysponującym środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 		
			środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:		środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:		finansowane środkami określonymi w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 			
				środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy wynikające wyłącznie z  zawartych umów na realizację programu, projektu lub 
zadania			środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy wynikające wyłącznie z zawartych umów na realizację programu, projektu lub zadania					
	Lp	12.1	12.1.1	12.1.1.1	12.2	12.2.1	12.2.1.1	12.3	12.3.1	12.3.2		
	Formuła											
	2016	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	761 413,00	761 413,00	761 413,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2022	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2023	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2024	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	14) W pozycji 12.1.1.1,  12.2.1.1, 12.3.2, 12.4.2., 12.5.1,  12.6.1, 12.7.1 oraz 12.8.1. wykazuje się wyłącznie kwoty wynikające z umów na realizację programu, projektu lub zadania zawartych na dzień uchwalenia prognozy, a nieplanowanych do zawarcia w okresie prognozy.  	
	
	Strona	8		

	Wyszczególnienie			
		 Wydatki majątkowe na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	  Wydatki majątkowe na realizację programu, projektu lub zadania wynikające wyłącznie z zawartych umów z podmiotem dysponującym środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 	Wydatki na wkład krajowy w związku z umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy bez względu na stopień finansowania tymi środkami 	w tym:	Wydatki na wkład krajowy w związku z zawartą po dniu 1 stycznia 2013 r. umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:	Przychody z tytułu kredytów, pożyczek, emisji papierów wartościowych powstające w związku z umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy bez względu na stopień finansowania tymi środkami 	w tym:		
			finansowane środkami określonymi w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy			w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania 		w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania		w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania		
	Lp	12.4	12.4.1	12.4.2	12.5	12.5.1	12.6	12.6.1	12.7	12.7.1		
	Formuła											
	2016	598 314,00	380 707,00	380 707,00	217 607,00	217 607,00	217 607,00	217 607,00	598 314,00	598 314,00		
	2017	598 314,00	380 706,00	380 706,00	217 608,00	217 608,00	217 608,00	217 608,00	380 706,00	380 706,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2022	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2023	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2024	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	15) Przez program, projekt lub zadanie finansowane w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy, należy rozumieć także taki program, projekt lub zadanie przynoszące  dochód, dla których poziom finansowania ze środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy, ustala się po odliczeniu zdyskontowanego dochodu obliczanego zgodnie z przepisami Unii Europejskiej dotyczącymi takiego programu, projektu lub zadania.		
	
	Strona	9	

	Wyszczególnienie		Kwoty dotyczące przejęcia i spłaty zobowiązań po samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz pokrycia ujemnego wyniku 		
		Przychody z tytułu kredytów, pożyczek, emisji papierów wartościowych powstające w związku z zawartą po dniu 1 stycznia 2013 r. umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 	w tym:	 Kwota zobowiązań wynikających z przejęcia przez jednostkę samorządu terytorialnego zobowiązań po likwidowanych i przekształcanych samodzielnych zakładach opieki zdrowotnej	 Dochody budżetowe z tytułu dotacji celowej z budżetu państwa, o której mowa w art. 196 ustawy z  dnia 15 kwietnia 2011 r.  o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217, z późn. zm.)	 Wysokość zobowiązań podlegających umorzeniu, o którym mowa w art. 190 ustawy o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształconego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej likwidowanego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przejętych do końca 2011 r. na podstawie przepisów o zakładach opieki zdrowotnej	 Wydatki bieżące na pokrycie ujemnego wyniku finansowego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej		
			w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania									
	Lp	12.8	12.8.1	13.1	13.2	13.3	13.4	13.5	13.6	13.7		
	Formuła											
	2016	598 314,00	598 314,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	380 706,00	380 706,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2022	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2023	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2024	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	Strona	10	

	Wyszczególnienie	Dane uzupełniające o długu i jego spłacie		
		 Spłaty rat kapitałowych oraz wykup papierów wartościowych, o których mowa w pkt. 5.1., wynikające wyłącznie z tytułu zobowiązań już zaciągniętych	 Kwota długu, którego planowana spłata dokona się z wydatków 
budżetu	 Wydatki zmniejszające 
dług	w tym:	Wynik operacji niekasowych wpływających na kwotę długu ( m.in. umorzenia, różnice kursowe)		
					spłata zobowiązań wymagalnych z lat poprzednich, innych niż w poz. 14.3.3	  związane z umowami zaliczanymi do tytułów dłużnych wliczanych do państwowego długu publicznego	  wypłaty z tytułu wymagalnych poręczeń i gwarancji			
	Lp	14.1	14.2	14.3	14.3.1	14.3.2	14.3.3	14.4		
	Formuła									
	2016	1 359 976,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	789 976,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	989 976,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	929 976,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	718 176,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	200 308,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2022	142 776,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2023	142 803,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2024	34 892,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	*  Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego, oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń zostanie automatycznie wygenerowana przez aplikację wskazaną przez Ministra Finansów, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 stycznia 2013 r. w sprawie wieloletniej prognozy finansowej jednostki samorządu terytorialnego (Dz U poz 86, z późn zm ). Automatyczne wyliczenia danych na podstawie wartości historycznych i prognozowanych przez jednostkę samorządu terytorialnego dotyczą w szczególności także poz. 9.6.-9.6.1 i pozycji z sekcji nr 16. 
** Należy wskazać jedną z następujących podstaw prawnych: art. 240a ust. 4 / art. 240a ust. 8 / art. 240b ustawy  określającą procedurę jaką objęta jest jednostka samorządu terytorialnego.
x - pozycje oznaczone symbolem „x” sporządza się na okres, na który zaciągnięto oraz planuje się zaciągnąć zobowiązania dłużne (prognoza kwoty długu).  Okres ten nie podlega wydłużeniu w sytuacji planowania wydatków z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji. W przypadku planowania wydatków z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji w okresie dłuższym niż okres, na który zaciągnięto oraz planuje się zaciągnąć zobowiązania dłużne, informację o wydatkach z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji, wykraczających poza wspomniany okres, należy zamieścić w objaśnieniach do wieloletniej prognozy finansowej. W przypadku, gdy kwoty wydatków wynikające z limitów wydatków na przedsięwzięcia wykraczają poza okres prognozy kwoty długu to pozycje oznaczone symbolem „x” sporządza się do ostatniego roku, na który ustalono limit wydatków na realizację przedsięwzięć wieloletnich.  		
	16) Pozycje sekcji 15 są wykazywane wyłącznie przez jednostki samorządu terytorialnego emitujące obligacje przychodowe.  	
	17) Pozycje sekcji 16 wykazują wyłącznie jednostki objęte procedurą wynikającą z art. 240a lub art. 240b ustawy	
	
	Strona	11